Kostenerstattung für Zahnersatz
Abnehmbarer unentbehrlicher Zahnersatz
(Kunststoff- und Metallgerüstprothese, Klammerzahnkrone) wird von der Kasse nach Bewilligung geleistet. Allerdings müssen Versicherte einen Teil der Kosten selbst bezahlen.
Festsitzender Zahnersatz
wird nur dann erbracht, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinisch schwerwiegenden Gründen nicht möglich ist. Grundsätzlich werden jedoch für Kronen, Brücken und Implantate keine Zuschüsse geleistet.
Abnehmbarer Zahnersatz
Die Leistungen des unentbehrlichen Zahnersatzes (Prothetische Zahnbehandlung) umfassen:
- Totale Kunststoffprothese als Dauerversorgung
- Kunststoffprothesen-Neuherstellung
- Reparaturen an Kunststoffprothesen
- Metallgerüstprothesen-Neuherstellung einschließlich fortgesetzter Klammer, Aufruhen und Zahnklammern (die Zähne werden zusätzlich nach dem jeweiligen Honorartarifsatz gemäß Punkt 3 lit. b abgegolten)
- Reparaturen an Metallgerüstprothesen
- Verblend-Metall-Keramikkrone (VMK) an Klammerzähnen mit den notwendigen Aufruhen, Schultern bzw. Abstützungen inklusive Verbindungen und Lötstellen
- Voll-Metallkrone (VG) an Klammerzähnen bei Teilprothesen (Vollgusskronen und Bandkronen mit gegossener Kaufläche)
Vor Anfertigung des Zahnersatzes ist die Genehmigung der Kasse durch einen Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz einzuholen. Anträge sind von den Vertragszahnärztinnen/den Vertragszahnärzten auszufüllen und der Patientin/dem Patienten auszuhändigen. Die Tarife werden von der Kasse mit den Vertragszahnbehandlern vereinbart.
Der Kostenanteil der Versicherten beträgt:
- 25% für Kunststoffprothesen und deren Reparaturen
- 25% für Metallgerüstprothesen einschließlich fortgesetzter Klammer, Aufruhen, Zahnklammern und die erforderlichen Zähne sowie deren Reparaturen
- 25% für Voll-Metallkronen an Klammerzähnen und Verblend-Metall-Keramikkronen bei Teilprothesen
Festsitzender Zahnersatz
Kronen, Brücken, Stiftzähne, Implantate, gegossene Stiftaufbauten) in besonderen medizinischen Fällen. Die Kasse leistet Kostenzuschüsse, deren Höhe in der Satzung festgelegt ist, für festsitzenden Zahnersatz, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist.
Dies ist insbesondere der Fall bei Patientinnen/Patienten:
- mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
- in der postoperativen Rehabilitation nach einem Tumor
- nach einer polytraumatischen Kieferfraktur in der posttraumatischen Rehabilitation
- mit extremen Kieferrelationen (z.B. extreme Progenie, Prognathie, totale Atrophie des Kieferkammes), die eine prothetische Versorgung mit abnehmbaren Zahnersatz nicht zulassen.
Für festsitzenden Zahnersatz ohne oben angeführte medizinische Notwendigkeit übernimmt die Kasse keine Kosten.
Zum unentbehrlichen Zahnersatz gehört auch die notwendige Reparatur von unentbehrlichen Zahnersatzstücken.
Ausnahmen:
Anderes Material oder besonderes Halteelement bei abnehmbaren Zahnersatz in besonderen medizinischen Fällen.
Muss aus medizinischen Gründen (z.B. wegen nachgewiesener Allergie gegen ein Vertragsmaterial), oder weil ein abnehmbarer Zahnersatz nicht anders Halt findet, für die Herstellung eines unentbehrlichen Zahnersatzes ein Material oder ein besonderes Halteelement verwendet werden, das in den Verträgen nicht vorgesehen ist, leistet die Kasse für die Differenzkosten auf das höherwertige Material bzw. für das Halteelement einen Zuschuss, dessen Höhe in der Satzung bestimmt ist.
